晉中市壽陽縣“11·23”重大燃氣爆炸事故調(diào)查報告(全文)
2012年11月23日19時52分許,山西省晉中市壽陽縣喜羊羊火鍋店發(fā)生一起液化石油氣泄漏爆炸燃燒重大事故,造成14人死亡、47人受傷,經(jīng)濟損失1600萬元。
按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《山西省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定,遵照國務(wù)院及國家安全監(jiān)管總局和省委、省政府對事故調(diào)查處理的要求,山西省人民政府成立了由省安監(jiān)局局長霍紅義任組長,省公安廳、省監(jiān)察廳、省住建廳、省商務(wù)廳、省總工會、省質(zhì)監(jiān)局、省安全監(jiān)管局等部門有關(guān)人員和晉中市人民政府參加的晉中市“11·23”重大爆炸燃燒事故調(diào)查組,事故調(diào)查組邀請省人民檢察院有關(guān)人員參加。
從2012年11月23日至2013年1月13日事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī),實事求是,注重實效”的原則,通過反復現(xiàn)場勘察、技術(shù)勘驗分析計算、綜合分析和專家論證、調(diào)閱有關(guān)材料文件、與相關(guān)責任人談話等大量調(diào)查取證工作,查清了事故原因,界定了事故性質(zhì),區(qū)分了事故責任,提出了對事故責任單位、責任人的處理處罰建議和安全防范整改措施建議,經(jīng)2013年1月30日事故調(diào)查領(lǐng)導組會議討論通過,形成了省政府調(diào)查組《關(guān)于山西省晉中市壽陽縣“11.23”重大爆炸燃燒事故調(diào)查報告》?,F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:
一、事故經(jīng)過及救援情況
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2012年11月23日17時許,喜羊羊火鍋店正常開門營業(yè)。據(jù)反映,當晚客人較多。事發(fā)前夕,一層有1桌客人(5人),二層有5桌客人(43人),另有員工5人、店主夫婦2人及其親屬2人,店內(nèi)共有57人,兩側(cè)隔壁電腦銷售店4人。事發(fā)時地下室內(nèi)有3人,分別為店主劉永福及其妹妹和父親劉非全。劉非全當晚在地下室廚房幫忙用液化氣灶熱可樂及洗碗等。19時52分許店內(nèi)突然發(fā)生爆炸,之后起火燃燒,店內(nèi)人員慌忙逃生。爆炸沖擊波將門窗玻璃擊碎、將一層、二層吊頂沖擊坍塌,吊頂埋住正在就餐人員,同時將距事發(fā)地28米遠的對面店鋪門窗損毀、停放車輛的車窗擊碎;將距事發(fā)地南面6米的居民樓窗戶損毀,墻面輕微受損,PVC落水管斷裂。
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壽陽縣消防中隊19時52分接警后,于20時01分到達事故現(xiàn)場并立即展開施救,店內(nèi)火勢燃燒猛烈,有人員被困,液化氣瓶有發(fā)生爆炸危險。經(jīng)全力救援,20時40分左右,明火基本被撲滅。晉中市消防支隊于當晚21時30分抵達現(xiàn)場,加入搜救。24日凌晨4時左右,經(jīng)反復搜救確認已無被困人員、21個液化氣瓶轉(zhuǎn)移出來后,救援工作結(jié)束。所有受傷人員全部及時送往太原和壽陽醫(yī)院進行搶救。
事故發(fā)生后,壽陽縣委、縣政府迅速啟動應(yīng)急預案,壽陽縣委書記王繼堂、縣長郝鵬鴻帶領(lǐng)縣四套班子和有關(guān)部門第一時間到達現(xiàn)場全力組織滅火救人。晉中市委書記張璞、市長吳清海帶領(lǐng)市直有關(guān)部門負責人迅速到達現(xiàn)場,成立事故搶險救援指揮部,分設(shè)現(xiàn)場搜救、醫(yī)療救治、家屬撫慰、事故核查、秩序維護、媒體接待等工作小組,指揮應(yīng)急處置和傷員救治等工作。省人民政府張建欣、任潤厚副省長先后帶領(lǐng)有關(guān)部門負責人,趕赴事故現(xiàn)場,組織指導救援工作,看望慰問傷員。
事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院和山西省委、省政府領(lǐng)導高度重視,分別作出重要批示,要求盡全力搶救傷者,妥善處理善后工作,盡快查明事故原因,防止類似事故再次發(fā)生。國家安監(jiān)總局孫華山副局長帶領(lǐng)有關(guān)部門人員于2012年11月24日下午趕赴事故現(xiàn)場,指導事故搶險救援,看望醫(yī)院傷員,提出相關(guān)要求。事故發(fā)生后,省政府立即于2012年11月24日成立了事故調(diào)查組,開始對事故進行調(diào)查處理。
此次事故共造成14人死亡,47人受傷。事發(fā)當晚,31名較重、危重傷者被及時轉(zhuǎn)往省城3所醫(yī)院治療,隨后又有5名傷者轉(zhuǎn)往省城醫(yī)院,另有11名輕傷者在壽陽縣的兩所醫(yī)院接受治療。截止2013年1月29日,已與14名死者家屬已全部簽訂了協(xié)議,死者已全部下葬,補償資金已全部到位,死亡人員善后處理工作已經(jīng)結(jié)束;47名受傷人員中已有12名人出院,有9人具備出院條件,重癥病人1人,輕傷25人。
二、事故涉及有關(guān)單位情況
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壽陽縣喜羊羊火鍋店(以下簡稱“喜羊羊火鍋店”),位于壽陽縣城博大西街6號商鋪樓C室,系個體工商戶,店主為劉永福、張俊霞夫婦(二人均為昔陽縣人)。2011年2月23日壽陽縣工商行政管理局為該店頒發(fā)《個體工商戶營業(yè)執(zhí)照》,注冊號:140725570009431,經(jīng)營者:張俊霞,經(jīng)營范圍:餐飲,有效期自2011年2月23日至2013年12月27日,注冊名稱:壽陽縣美羊羊火鍋店(事故發(fā)生時使用的喜羊羊火鍋店名稱與工商營業(yè)執(zhí)照注冊名稱不符),注冊經(jīng)營場所:博大西街四號樓J號(該店于2012年3月將營業(yè)場所遷至現(xiàn)址,但未辦理工商變更登記)。該店《食品流通許可證》(許可證編號:SP140725105000597)、《餐飲服務(wù)許可證》(晉證餐字:2010140725000147號)等證件均在有效期內(nèi)。
喜羊羊火鍋店現(xiàn)經(jīng)營場所,系租用個人所有房屋,前房主龐海有2012年3月將該房屋租賃給該店主后,于5月將房屋出售給他人,并約定與該店的租賃合同由現(xiàn)房主繼續(xù)執(zhí)行。該店建筑坐南朝北,為3層磚混結(jié)構(gòu),地下一層,地上兩層,總面積約180平方米。地上兩層為客人用餐場所,一層有吧臺、工作間、衛(wèi)生間和6個方形餐桌(每桌6個座位),二層有7個隔斷包間(每包間1個圓形餐桌、配8個座位),共有就餐座位92個。地下一層東側(cè)由南向北依次被分隔為1間廚房和3個宿舍,廚房內(nèi)有1個液化氣灶、1個蜂窩煤灶,靠近廚房的宿舍門口放置有兩臺冰柜,其余空間設(shè)有洗碗池及用于存儲食品和雜物。店外靠近店門口處有一個長600厘米、寬115厘米、深175厘米的采光窗井與地下室北墻處相連通,系前房主龐海有于2011年5、6月間擅自違規(guī)開挖建設(shè)。
該店采用液化石油氣作為廚房及火鍋燃氣,共有液化氣瓶21個,其中大瓶(YSP35.5型,15公斤裝)2個,小瓶(YSP12型,5公斤裝)19個。兩個大瓶,分別用于一層工作間和地下室廚房。19個小瓶,用于餐桌火鍋。該店21個液化氣瓶系自行購買,均為正規(guī)廠家生產(chǎn),且均在標簽有效期內(nèi)。液化石油氣是從壽陽縣九龍液化氣站充裝,由該液化氣站派車將該店空瓶拉走,充裝后再送回店里。事發(fā)當天上午,該店曾在九龍液化氣站充裝液化石油氣6小瓶、1大瓶,液化氣瓶與液化氣灶的拆分與安裝由店主張俊霞負責。
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壽陽縣九龍液化氣站(以下簡稱“九龍液化氣站”),位于壽陽縣朝陽鎮(zhèn)九龍村長渠溝,系個體工商戶,經(jīng)營者為王生亮?,F(xiàn)有固定員工6人,臨時工2人。
該站持證照情況:1、《個體工商戶營業(yè)執(zhí)照》,注冊號:140725610002117,經(jīng)營范圍:銷售石油液化氣、液化氣灶具、鋼瓶、焊割氣等,經(jīng)營場所:壽陽縣朝陽鎮(zhèn)石板溝村長渠溝(即現(xiàn)九龍村長渠溝),成立日期:2003年3月8日,換發(fā)新照日期:2012年2月20日,發(fā)證機關(guān):壽陽縣工商行政管理局。2、原晉中市建設(shè)局(現(xiàn)晉中市住建局)于2006年6月21日為該站頒發(fā)《城市燃氣企業(yè)資質(zhì)證書》(證書編號:市建城B字第12號)和《燃氣經(jīng)營許可證書》(證書編號:市建城字第38號),該站2012年度未年檢。3、山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局于2010年9月25日為該站頒發(fā)《氣瓶充裝許可證》,編號:TS4214223-2014,充裝介質(zhì)類別:液化氣體,充裝介質(zhì)名稱:液化石油氣,有效期至:2014年7月31日。
九龍液化氣站,現(xiàn)有液化氣儲存能力為80立方米(裝備有30立方米的儲罐2個,20立方米的儲罐1個),主要供應(yīng)城鄉(xiāng)居民和部分企事業(yè)單位用氣,消防設(shè)施基本完備。該站分別從石家莊液化氣總公司和晉中巨聯(lián)液化氣銷售有限公司購氣。距事故發(fā)生最近兩次購氣為:2012年11月4日從石家莊液化氣總公司購進,2012年11月17日從晉中巨聯(lián)液化氣銷售有限公司購進,都是對方公司派車將氣送到該站,在站內(nèi)現(xiàn)金結(jié)算。事發(fā)當日11月23日上午,九龍液化氣站為喜羊羊火鍋店自備的液化氣瓶(6個小瓶、1個大瓶)充裝液化氣。
(三)山西煤層氣(天然氣)集輸有限公司壽陽分公司
山西煤層氣(天然氣)集輸有限公司壽陽分公司,成立于2010年4月,隸屬山西省國新能源發(fā)展集團有限公司。該公司擁有壽陽縣境內(nèi)天然氣特許經(jīng)營權(quán),主要經(jīng)營壽陽縣煤層氣(天然氣)城鎮(zhèn)輸氣管網(wǎng)規(guī)劃、設(shè)計、建設(shè)以及煤層氣(天然氣)輸送、配送、儲運、銷售等。截至目前,已在壽陽縣完成中壓管道28km,居民小區(qū)完成入戶7000多戶,其中已經(jīng)供氣的有848戶,公服商業(yè)用戶10戶,工業(yè)用戶1戶。
喜羊羊火鍋店所在的博大西街的煤層氣(天然氣)管道,是由該公司于2011年9月鋪設(shè)的,距離該店門口約兩米遠,鋪設(shè)后未投入使用。
三、現(xiàn)場勘查和技術(shù)檢測鑒定情況
(一)火鍋店租用房屋情況
經(jīng)現(xiàn)場勘查,詢問前業(yè)主龐海有了解到,2011年5、6月間龐海有擅自在店外靠近店門口處,開挖建設(shè)了一個長600厘米、寬115厘米、深175厘米的采光窗井,上置了6塊115×111.5厘米、20毫米厚的鋼化玻璃,并通過在地下室北墻開鑿安裝了四個110×150厘米的窗戶與地下室連通。據(jù)現(xiàn)場測量并與設(shè)計圖紙對比發(fā)現(xiàn),地下室地面向下挖了約70厘米。
2012年3月喜羊羊火鍋店老板租下該房后又擅自將地下室分隔為3個宿舍(老板居室、男員工宿舍、女員工宿舍),1間廚房,廚房內(nèi)有1只YSP35.5型(15kg)液化石油氣瓶、1個燃氣灶、1個蜂窩煤灶和蜂窩煤,其余空間設(shè)為洗碗池和存儲食品及雜物。一層、二層主要供客人用餐,配有吧臺,操作間,13個餐桌。
(二)事故現(xiàn)場及周圍勘查情況
1.事故現(xiàn)場勘查情況
技術(shù)組經(jīng)過兩天勘查,初步確定爆炸發(fā)生在地下室。受沖擊波作用,地下室北墻上方四個窗戶和窗井上覆蓋的鋼化玻璃均被爆炸沖擊波破壞,向外噴出。鋼框西北角上翹7厘米,并與窗井墻體之間卡著一個扭曲變形的高壓鍋;吊頂拉筋均有不同程度的彎折變形;樓梯不銹鋼扶手向西(向樓梯踏步方向)傾斜,上部接近一層平臺處與扶手連接的立柱缺失;東西兩側(cè)墻體距頂部30厘米、直達南邊墻體均出現(xiàn)裂縫;地下室內(nèi)宿舍隔斷、高低床、冰箱等設(shè)施、物品均不同程度地受到爆炸沖擊波影響,過火程度較輕。一層、二層門窗的玻璃全部破碎噴出, 過火程度較重。大火使店內(nèi)21個氣瓶中9個氣瓶不同程度燒損鼓脹,最嚴重的是1個5kg罐在環(huán)狀焊縫處有一豎向裂口,裂口背部尚存未被火燒煙熏的油漆原色。
2.事故現(xiàn)場周圍勘查情況
火鍋店背后(南側(cè))正對的住宅樓玻璃破碎、墻面有被拋出物撞擊形成的密集凹坑、PVC落水管斷裂?;疱伒陮γ娴慕ㄖ锬狭⒚媸軖伋鑫锘驔_擊波作用形成不同程度破壞,以火鍋店為中心呈扇形放射狀。正對面商鋪的卷簾被穿洞,該商鋪往西55米、往東50米范圍內(nèi)的玻璃被爆炸拋出物撞擊或沖擊波沖擊破碎,對面停放的汽車車窗玻璃破碎,車身有被拋出物撞擊的痕跡。
3.火鍋店門前未投入使用城市煤層氣管道漏氣情況
為給本縣世宇超市送氣,2012年11月10日開始,煤層氣管線施工單位開始進行府東街、昌盛路段管線的施工,19日晚完成了定向鉆施工,21日晚與主管道及博大街管段連頭碰口。23日早上施工單位采用壓縮空氣進行打壓自檢,發(fā)現(xiàn)壓力未升起。23日下午5時繼續(xù)進行打壓查漏,至5點半壓力仍未升起,結(jié)束當日查漏工作。11月24日上午施工單位使用壓縮空氣加四氫噻吩進行查漏,在火鍋店門前窗井處聞到臭味,據(jù)此判斷此段范圍內(nèi)有漏點。
12月1日,在詢問了壽陽分公司有關(guān)人員后,調(diào)查組掌握了該公司現(xiàn)場管理混亂,嚴重違規(guī)操作,打壓前就將管道與主管道連頭碰口,負責打壓的人員違規(guī)持有主閥門鑰匙,未制定打壓方案,沒有打壓原始記錄等問題,初步確定煤層氣泄漏為引發(fā)爆炸燃燒的重大疑點。12月5日,決定對該管線進行加臭打壓進一步查漏,必要時可挖開查找漏點。12月6日上午進行了加臭打壓,證實在火鍋店門前窗井處確有臭味,當日下午挖開管線查找漏點,發(fā)現(xiàn)管道上有一個直徑約60毫米的圓形洞口。12月8日,對鋪設(shè)管道人員進行了再一次詢問。
4.技術(shù)檢測鑒定情況
在現(xiàn)場勘查和分析的基礎(chǔ)上,調(diào)查組決定委托具有資質(zhì)的專門機構(gòu)對與爆炸燃燒相關(guān)的液化石油氣、氣瓶、燃氣灶及調(diào)壓器進行檢測鑒定,對爆炸痕跡、爆炸成因作進一步分析,同時委托專門機構(gòu)對門前煤層氣管道內(nèi)氣體成分、管道泄漏點附近土壤中是否有煤層氣成分進行檢測鑒定。
具體情況是,委托山西省長治市安全設(shè)備司法鑒定所對事故現(xiàn)場爆炸成因進行勘查和技術(shù)鑒定。山西省長治市安全設(shè)備司法鑒定所對事故現(xiàn)場進行勘查:地下室YSP35.5型(15kg)液化石油氣瓶瓶閥和灶閥呈開啟狀態(tài),且該瓶事故后為空瓶;調(diào)壓器調(diào)節(jié)旋鈕位于最大流量位置(由于該調(diào)壓器被損,無法檢測其關(guān)閉壓力和出口壓力,但同一型號的3個調(diào)壓器檢測出的關(guān)閉壓力和出口壓力遠遠超過國家標準規(guī)定指標),導致泄漏。鑒定意見為:爆炸、燃燒物質(zhì)為液化石油氣,泄漏源為地下室氣瓶中的液化石油氣,點火源為地下室靠近灶間冰柜的繼電器,爆炸中心在地下室靠近灶間的冰柜附近。
由于山西省長治市安全設(shè)備司法鑒定所對爆炸燃燒事故成因的結(jié)論性意見與調(diào)查組聘請的消防專家意見不一致,本著科學嚴謹,絕不放過一個疑點的態(tài)度,調(diào)查組提請國家安監(jiān)總局推薦國內(nèi)權(quán)威專家組成專家組,對爆炸燃燒成因再作進一步分析鑒定。
經(jīng)國家安監(jiān)總局推薦,由北京理工大學博士生導師、北京理工大學爆炸科學與技術(shù)國家重點實驗室研究部主任錢新明教授任組長、中國城市燃氣協(xié)會副秘書長馬長城任副組長一行5人專家組于12月9日來到事故現(xiàn)場,對事故現(xiàn)場進行了實地勘查,在調(diào)查組聘請專家和山西省長治市安全設(shè)備司法鑒定所調(diào)查、取證和分析的基礎(chǔ)上,采用國際著名的有限元非線性動力分析軟件對事故進行仿真數(shù)值模擬分析。專家組對事故現(xiàn)場進行勘查和模擬分析結(jié)論為:爆炸物質(zhì)為液化石油氣。
委托合肥通用機械研究院對經(jīng)高溫灼烤但還沒有過火的氣瓶進行嚴密性試驗;對過火的氣瓶經(jīng)火焰燒烤后引起的金屬性能組織變化進行檢驗并鑒定;對有爆破口的氣瓶進行是先燃燒后爆口還是先爆口后燃燒的鑒定。結(jié)果是:21只氣瓶除爆裂瓶外的20只氣瓶均不存在瓶體泄漏現(xiàn)象;爆裂瓶環(huán)焊縫處爆裂的原因是氣瓶在內(nèi)部盛裝有液化石油氣的情況下瓶體不均勻受熱,隨著溫度的升高受熱部位材料屈服強度降低,在內(nèi)壓作用下瓶體開始發(fā)生塑性變形,最終導致氣瓶瓶體在明顯塑性變形后發(fā)生斷裂。上述鑒定結(jié)果與全國氣瓶標準化技術(shù)委員會液化石油氣瓶分技術(shù)委員會專家的鑒定意見基本一致。
委托陜西省石油產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗二站對氣瓶內(nèi)液化石油氣和供氣方壽陽縣九龍液化氣站的液化石油氣進行鑒定。結(jié)果是:采集的12個液化石油氣氣樣,均不合格。
委托國家燃氣用具質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心對燃氣灶和調(diào)壓器進行檢測鑒定。結(jié)果是:提供的4個調(diào)壓器樣品中,與地下室氣瓶連接的調(diào)壓器(1#)因被損無法檢測關(guān)閉壓力、出口壓力和氣密性,其余3個調(diào)壓器均不合格(其中3#調(diào)壓器有泄漏),會造成燃氣灶的燃燒工況不良。
委托國家煤及煤化工產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心對煤層氣管道2號閥至5號閥之間、5號閥至世宇超市之間閥井管道內(nèi)氣體進行分析檢測 。結(jié)果是:共在2號閥至5號閥之間、5號閥至世宇超市之間7個點采集氣樣,只在2號閥下游放散閥中測到甲烷含量為0.01%,其余測點未檢測到甲烷。根據(jù)國家煤及煤化工檢測中心對2號閥至5號閥之間、5號閥至世宇超市之間閥井管道內(nèi)氣體檢測結(jié)果和公安部消防局天津火災(zāi)物證鑒定中心對管道泄漏點附近土壤內(nèi)是否含有煤層氣殘留成分的檢測結(jié)果,技術(shù)組勘查窗井內(nèi)墻體的裂縫及管道至窗井之間地面沒有燃燒痕跡的情況,以及對參與管道鋪設(shè)、打壓人員的詢問筆錄進行對比分析后,分析認定管道中有煤層氣泄漏到地下室的證據(jù)不足,排除煤層氣滲漏引發(fā)爆炸燃燒的可能。
委托公安部消防局天津火災(zāi)物證鑒定中心對管道泄漏點附近土壤內(nèi)是否含有煤層氣殘留成分和火鍋店內(nèi)燃燒痕跡殘留物進行技術(shù)鑒定。結(jié)果是:在事故現(xiàn)場不同的位置共采集了5個點的燃燒痕跡,未檢測出天然氣及液化石油氣燃燒殘留物成分。
四、對事故調(diào)壓器檢測結(jié)果及查證情況
(一)檢測結(jié)果
經(jīng)調(diào)查組委托國家燃氣用具質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心對事故現(xiàn)場提取的4個調(diào)壓器進行檢測,與地下室廚房21號氣瓶相連接的調(diào)壓器因被損無法檢測關(guān)閉壓力、出口壓力和氣密性,其余3個調(diào)壓器檢測結(jié)果為出口壓力和關(guān)閉壓力均大幅超過國家標準,為不合格產(chǎn)品。1號、4號調(diào)壓器生產(chǎn)廠家為浙江省慈溪市長河鎮(zhèn)遷耀水暖閥配件廠、品牌為“遷耀”,2號、3號調(diào)壓器標明產(chǎn)地為“慈溪”、品牌為“家富”。
(二)查證流通環(huán)節(jié)情況
經(jīng)查,喜羊羊火鍋店所使用的“遷耀”和“家富”牌調(diào)壓器,首次批量購買是該店店主劉永福(已在事故中死亡)在2009年3月左右與其大兄哥張俊文在太原市尖草坪小商品批發(fā)市場購買,因當時只有劉永福一人進到店里,張俊文在別處未進店無法說明從何店購買,且經(jīng)對該批發(fā)市場銷售調(diào)壓器的幾家商店排查、詢問,各店均未保留2009年期間的銷售憑證,故當時的購買地點已無法確定。目前該市場無“家富”牌調(diào)壓器銷售,只有“遷耀”牌調(diào)壓器銷售。
該店之后使用中出現(xiàn)有個別調(diào)壓器損壞的,是店主劉永福、張俊霞從壽陽縣本地購買補充,因二人均在事故中死亡,且經(jīng)對壽陽縣各調(diào)壓器經(jīng)銷點排查時也未發(fā)現(xiàn)有該店的購買記錄,購買地點也無法確定。目前,壽陽縣各調(diào)壓器經(jīng)銷點均無銷售“家富”牌調(diào)壓器;“遷耀”牌調(diào)壓器,有九龍液化氣站、愛美廚具商行兩家經(jīng)銷(二者該品牌調(diào)壓器供貨方相同)。查證中,愛美廚具商行提供了慈溪市產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗所于2009年11月出具的對慈溪市長河鎮(zhèn)遷耀水暖閥配件廠生產(chǎn)的“遷耀”牌調(diào)壓器的檢驗報告(檢(QW)字(2009)第309號),檢驗結(jié)論為:該調(diào)壓器所測項目符合CJ50-2001標準要求及《浙江省家用瓶裝液化石油氣調(diào)壓器產(chǎn)品質(zhì)量定期監(jiān)督檢驗細則》。
?。ㄈ┎樽C生產(chǎn)情況
經(jīng)省質(zhì)監(jiān)局在國家質(zhì)檢總局網(wǎng)站查詢,“遷耀”、“家富”牌調(diào)壓器均不在質(zhì)監(jiān)部門許可范圍,關(guān)于“家富”牌調(diào)壓器,僅依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)信息,無法確定其生產(chǎn)企業(yè);未查到“遷耀”牌調(diào)壓器的生產(chǎn)企業(yè)慈溪市長河鎮(zhèn)遷耀水暖閥配件廠的生產(chǎn)許可證獲證記錄,基本判定其為無證產(chǎn)品。同時據(jù)質(zhì)監(jiān)部門公布的信息,在江西省質(zhì)監(jiān)局2009年第2季度的省級產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查中,慈溪長河鎮(zhèn)遷耀水暖閥配件廠生產(chǎn)的“遷耀”牌調(diào)壓器存在五項不合格,被判定為不合格產(chǎn)品。事故現(xiàn)場調(diào)查中,省安監(jiān)局已函告浙江省安監(jiān)局,要求慈溪市長河鎮(zhèn)遷耀水暖閥配件廠負責人攜帶相關(guān)證件來我省配合調(diào)查,但至今未到。
五、監(jiān)管情況
對喜羊羊火鍋店的監(jiān)管,按該縣消防安全網(wǎng)格化管理的規(guī)定,由其所在的朝陽鎮(zhèn)、南關(guān)社區(qū)及恒安物業(yè)管理公司具體負責對該店的日常安全監(jiān)管;縣住建、消防、規(guī)劃、質(zhì)監(jiān)、食品藥品等部門,按其各自職能對該店實施監(jiān)管,縣住建局是燃氣管理行政主管部門。經(jīng)查,2012年以來,朝陽鎮(zhèn)南關(guān)社區(qū)未對該店進行檢查,未發(fā)現(xiàn)該店存在安全隱患。縣相關(guān)職能部門未對該店進行過檢查、排查。
2012年10月,在晉中市介休市義安鎮(zhèn)北鹽場村一飯店發(fā)生液化氣瓶爆炸事故(未造成人員傷亡)之后,壽陽縣政府于10月18日印發(fā)了《關(guān)于在全縣開展瓶裝液化石油氣市場專項整治行動的通知》(縣政辦發(fā)[2012]89號),要求從2012年10月19日至11月19日對全縣范圍內(nèi)所有瓶裝液化石油氣經(jīng)營者和使用者進行整治。晉中市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管聯(lián)席會議,就加強瓶裝氣體經(jīng)營、儲存、運輸安全監(jiān)管進行研究部署,會議紀要于11月13日發(fā)各縣(區(qū)、市)政府及市直相關(guān)職能部門。經(jīng)查,壽陽縣對此專項整治沒有認真組織實施,整治工作流于形式。
六、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)
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地下室液化石油氣瓶瓶閥和灶閥未關(guān)閉,導致液化石油氣泄漏,并與空氣混合形成爆炸性氣體,達到爆炸極限后遇地下室靠近灶間冰柜的繼電器火源,發(fā)生爆炸。
?。ǘ╅g接原因
?。?)喜羊羊火鍋店主體責任不落實,安全意識淡薄,燃氣使用失當;地下室住宿、廚房、倉庫為一體,通風不暢;購買使用不符合國家標準的氣瓶調(diào)壓器及二手冰柜,這是造成事故的主要原因。
?。?)九龍液化氣站作為燃氣經(jīng)營單位,未依法履行指導燃氣用戶安全用氣,并對燃氣設(shè)施定期進行安全檢查的責任;所供氣體不符合國家標準;充裝氣瓶管理不嚴格,氣瓶編號、充裝登記信息不完整,張貼充裝標簽和警示標簽隨意性大,存在擅自為非自有氣瓶充裝燃氣的違規(guī)行為。這是事故發(fā)生的重要原因。
?。?)當?shù)卣白〗ā⑾?、?guī)劃等職能部門,監(jiān)管不到位,瓶裝液化石油氣市場專項整治行動流于形式,致使液化石油氣經(jīng)營和使用環(huán)節(jié)存在的安全隱患沒有得到有效排查整治。這也是事故發(fā)生的重要原因。
?。?)火鍋店房屋業(yè)主違規(guī)擅自利用房屋外的地下空間建設(shè)采光窗井,擴大了事故的傷亡。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
調(diào)查認定,晉中市壽陽縣“11·23”重大爆炸燃燒事故是一起責任事故。
七、責任認定及處理建議
此次事故涉及企業(yè)、政府及其職能部門責任人員27名,相關(guān)人員責任及處理建議如下:
?。ㄒ唬┙ㄗh移交司法機關(guān)處理人員(7人)。
1.張俊霞,女,漢族, 1988年6月出生,群眾,昔陽縣沾尚鎮(zhèn)廣陽村人,喜羊羊火鍋店工商注冊經(jīng)營者。擅自將地下室設(shè)置為宿舍、廚房、倉庫的“三合一”場所,對液化石油氣瓶使用管理不嚴格,對事故發(fā)生負有主要責任。
建議:鑒于其已在事故中死亡,不予追究責任。
2.劉永福,男,漢族,1985年12月出生,群眾,昔陽縣沾尚鎮(zhèn)廣陽村人,與其妻張俊霞共同負責喜羊羊火鍋店的經(jīng)營管理。擅自將地下室設(shè)置為宿舍、廚房、倉庫的“三合一”場所,液化石油氣使用管理不嚴格,購買使用不合格調(diào)壓器及二手冰柜,對事故發(fā)生負有主要責任。
建議:鑒于其已在事故中死亡,不予追究責任。
3.劉非全,男,漢族,1956年8月出生,群眾,昔陽縣沾尚鎮(zhèn)廣陽村人,系喜羊羊火鍋店店主劉永福之父,在該店幫忙干活(事故中重度燒傷)。該使用液化石油氣失當,未及時關(guān)閉地下室廚房液化石油氣瓶瓶閥和灶閥,導致液化石油氣泄露,對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。
建議:移交司法機關(guān)處理。
4.趙愛萍,女,漢族,1960年6月出生,群眾,高中文化,2006年12月被選舉為南關(guān)社區(qū)居民委員會主任至今。該作為朝陽鎮(zhèn)二級網(wǎng)格管理中消防工作的第一責任人,組織安全隱患排查不力,2012年以來,未組織社區(qū)工作人員對事故火鍋店消防安全進行檢查,事發(fā)后提供虛假消防安全排查表,對事故的發(fā)生負有主要監(jiān)管責任。
建議:移交司法機關(guān)處理,罷免南關(guān)社區(qū)居委會主任。
5.何艷軍,男,1976年11月出生,高中文化,群眾,現(xiàn)任壽陽縣規(guī)劃局城建監(jiān)察大隊副隊長,2010年4月至2012年4月任壽陽縣規(guī)劃局城建監(jiān)察大隊二中隊隊長。該2011年4月至8月在負責巡查恒陽路以東區(qū)域(含博大西街)時,長達4個月未巡查博大西街,沒有發(fā)現(xiàn)制止博大西街6號商鋪樓C室業(yè)主龐海有違規(guī)擴建地下室采光窗井,涉嫌玩忽職守。
建議:移交司法機關(guān)處理。
6.杜福壽(曾用名杜效強),男,1972年6月出生,大專學歷,中共黨員,現(xiàn)任壽陽縣規(guī)劃局法制股副股長,2009年至2012年3月任壽陽縣城市建設(shè)監(jiān)察大隊一中隊隊長。該在負責帶隊巡查壽陽縣恒陽路以東區(qū)域(含博大西街)期間,未發(fā)現(xiàn)博大西街6號商鋪樓C室地下室違規(guī)擴建問題,涉嫌玩忽職守。
建議:移交司法機關(guān)處理。
7.周文俊,男,1970年1月出生,高中文化,群眾,2012年4月至今任壽陽縣城市監(jiān)察大隊一中隊隊長。該在負責帶隊巡查壽陽縣恒陽路以東區(qū)域(含博大西街)期間,未發(fā)現(xiàn)博大西街6號商鋪樓C室地下室違規(guī)擴建問題,涉嫌玩忽職守。
建議:移交司法機關(guān)處理。
以上人員,待司法機關(guān)作出處理后,是中共黨員或公職人員的由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)按規(guī)定及時給予黨紀政紀處分。
?。ǘ┙ㄗh給予黨紀、政紀處分或作出其他處理人員(20人)。
1.趙利軍,男,漢族,1971年5月出生,中共黨員,初中文化,2010年9月聘任為壽陽縣恒安物業(yè)管理有限公司副經(jīng)理至今,具體負責博大西街(南關(guān)街)管理。作為博大西街的物業(yè)管理負責人,未認真履行消防安全管理職責,未積極開展轄區(qū)內(nèi)的消防安全宣傳教育和防火檢查、巡查,致使喜羊羊火鍋店安全隱患較長時間內(nèi)存在,對此次事故的發(fā)生負有主要管理責任。
建議:給予留黨察看一年處分,解聘。
2.范正光,男,漢族,1949年7月出生,中共黨員,大專學歷,2010年8月退休,2010年9月至今聘任為壽陽縣恒安物業(yè)管理有限公司經(jīng)理。該作為物業(yè)公司經(jīng)理,未能認真履行消防安全管理職責,未認真開展轄區(qū)內(nèi)的消防安全宣傳教育和組織開展防火檢查、巡查,火災(zāi)隱患排查不力,對本起事故負有主要管理責任。
建議:給予留黨察看一年處分,解聘。
3.弓學萬,男,1952年1月出生,中共黨員,退休干部,現(xiàn)為壽陽縣朝陽鎮(zhèn)南關(guān)社區(qū)居委會黨支部書記兼副主任。該作為南關(guān)社區(qū)消防安全網(wǎng)格化管理工作領(lǐng)導小組副組長,未認真履職,2012年以來,對事故火鍋店未進行消防安全檢查,事發(fā)后提供虛假消防安全排查表。對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責任。
建議:撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分,罷免社區(qū)副主任。
4.吳志紅,女,漢族,1965年8月出生,中共黨員,大專學歷,2009年4月至今任壽陽縣朝陽鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長,壽陽縣朝陽鎮(zhèn)朝陽片片長。該作為朝陽鎮(zhèn)消防安全二級網(wǎng)格精細化管理中南關(guān)社區(qū)的包片負責人,未能認真履職,對轄區(qū)內(nèi)的小型經(jīng)營場所的消防安全隱患排查不力,致使事故火鍋店消防安全隱患較長時間未得到整治,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。
建議:給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。
5.李勝華,男,漢族,1964年3月出生,中共黨員,大專學歷,2011年5月至今任朝陽鎮(zhèn)綜治辦主任,分管消防安全隱患排查工作。該作為朝陽鎮(zhèn)消防安全網(wǎng)格化管理主要責任人,履責不到位,對轄區(qū)內(nèi)小型經(jīng)營場所的消防安全排查不力,致使事故火鍋店存在的安全隱患較長時間未得到整治,且在事發(fā)后提供虛假消防安全排查表,對此次事故負有主要領(lǐng)導責任。
建議:給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。
6.張俊峰,男,漢族,1952年12月出生,中共黨員,大專學歷,2002年5月至今任壽陽縣朝陽鎮(zhèn)黨委委員,分管安全工作。作為朝陽鎮(zhèn)分管安全工作的負責人,未認真履行職責,對事故火鍋店存在的“三合一”(住宿、生產(chǎn)經(jīng)營及儲存場所)安全隱患未及時排查整治,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。
建議:給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
7.榮愛民,男,漢族,1969年9月出生,中共黨員,本科學歷,2011年5月至今任壽陽縣朝陽鎮(zhèn)鎮(zhèn)長。作為朝陽鎮(zhèn)安全生產(chǎn)和消防安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的第一責任人,安全生產(chǎn)工作要求不嚴不細,內(nèi)部文書管理混亂,沒有及時按照縣政府關(guān)于《在全縣開展瓶裝液化石油氣市場專項整治的通知》(縣政辦發(fā)[2012]89號)文件要求,認真開展瓶裝液化石油氣市場專項整治,對全鎮(zhèn)消防安全工作和網(wǎng)格化管理組織落實不力,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。
建議:給予記大過處分。
8.姚峰,男,漢族,1983年1月生,中共黨員,本科學歷,2007年5月至今在朝陽鎮(zhèn)派出所工作,2008年3月至今負責南關(guān)社區(qū)警務(wù)工作。該作為南關(guān)社區(qū)的片區(qū)民警,履職不到位,對南關(guān)居委會的消防安全工作監(jiān)督指導不力,未組織對南關(guān)居委會管理的非“九小場所”進行抽查,致使事故火鍋店存在的安全隱患較長時間未得到整治,對事故的發(fā)生負有主要監(jiān)管責任。
建議:給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
9.軒偉,男,漢族,1973年11月生,中共黨員,大專學歷,2010年4月至今任壽陽縣公安局朝陽派出所副所長。分管社區(qū)警務(wù)、消防等工作。該作為分管消防工作的副所長,對南關(guān)居委會的消防安全檢查工作監(jiān)督指導不力,消防安全排查不細致,致使事故火鍋店較長時間存在安全隱患,對事故的發(fā)生負有重要監(jiān)管責任。
建議:給予記大過處分。
10.張鵬宇,男,漢族,1975年12月出生,中共黨員,本科學歷,2010年至2012年9月27日任壽陽縣消防大隊長(正營級),現(xiàn)任平遙縣消防大隊大隊長(副團級)。該在任壽陽縣消防大隊大隊長期間,未認真督促落實消防安全網(wǎng)格化管理長效機制,消防安全專項整治不全面,日常檢查不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。
建議:給予記大過處分。
11.郭連鵬,男,漢族,1977年8月出生,中共黨員,本科學歷,2010年6月任壽陽縣消防大隊教導員(正營級),2012年9月27日被晉中消防支隊指定臨時負責大隊全面工作。該在負責壽陽縣消防大隊工作期間,對消防安全工作抓落實不夠,火災(zāi)隱患排查不全面,專項整治不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。
建議:給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
12.邢俊才,男,漢族,1962年2月出生,中共黨員,大專學歷,2010年5月至今任壽陽縣規(guī)劃局城市建設(shè)監(jiān)察大隊大隊長(臨時工,未簽訂勞動合同),主要負責查處違法建設(shè)行為、配合縣政府搞好城市拆遷工作。該作為城市建設(shè)監(jiān)察大隊大隊長,未認真履職,對工作人員要求不嚴,對博大西街部分商鋪私自違規(guī)擴建地下采光井的問題失察,對事故的發(fā)生負有主要監(jiān)管責任。
建議:給予黨內(nèi)嚴重警告處分、解除臨時工。
13.馬保榮,男,漢族,1963年6月出生,中共黨員,高中文化,2010年4月任壽陽縣規(guī)劃局局長。該在負責規(guī)劃局工作期間,對城市建設(shè)監(jiān)察大隊的管理不嚴,對博大西街部分商鋪私自違規(guī)擴建地下采光井的問題失察,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。
建議:該因另案涉嫌受賄已被晉中市檢察院立案,并被刑拘,建議并案處理。
14.孟尚軍,男,漢族,1989年4月出生,群眾,大專學歷,2010年1月至今在壽陽縣住建局城建市政股工作(自收自支事業(yè)編制),負責市政道路建設(shè)及燃氣經(jīng)營許可證初審等工作。該在2012年安全生產(chǎn)專項整治、瓶裝液化石油氣市場專項整治行動中,對九龍液化氣站長期存在的各類問題和隱患跟蹤整改不到位,對燃氣經(jīng)營、使用中的安全隱患監(jiān)督檢查不到位,對這起事故負有主要監(jiān)管責任。
建議:給予降級處分。
15.賈兆光,男,漢族,1973年11月出生,中共黨員,大學學歷, 2010年10月至今任壽陽縣住建局城建市政股股長(自收自支事業(yè)編制),主要負責全縣城市供氣、供熱、燃氣具安裝維修、資質(zhì)審批等工作。該作為壽陽縣住建局城建市政股股長,對燃氣經(jīng)營、使用安全監(jiān)督檢查不到位,對九龍液化氣站存在問題和隱患跟蹤整改不到位,對燃氣使用的安全隱患排查不到位,對這起事故負有主要監(jiān)管責任。
建議:給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。
16.孫衛(wèi)東,男,漢族,1967年3月出生,中共黨員,大專學歷,2001年3月任壽陽縣住建局副局長,2012年1月至今分管城建市政股和質(zhì)安股(兼質(zhì)安股股長),主要負責全縣建設(shè)項目的質(zhì)量監(jiān)管、安全生產(chǎn)及全縣的供氣、供熱等工作。該作為分管副局長,在2012年開展的安全生產(chǎn)專項整治和瓶裝液化石油氣市場專項整治行動中,對燃氣經(jīng)營、燃氣使用的安全監(jiān)管監(jiān)督檢查不到位,對九龍液化氣站多次檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改不力,對喜羊羊火鍋店使用燃氣存在的安全隱患排查不到位,對事故負有主要領(lǐng)導責任。
建議:給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
17.尚玉林,男,漢族,1967年1月出生,中共黨員,本科學歷,2011年8月至今任壽陽縣住建局局長。該作為壽陽縣住建局局長,在2012年開展的安全生產(chǎn)專項整治和瓶裝液化石油氣市場專項整治行動中,對燃氣經(jīng)營、燃氣使用安全工作重視不夠,組織不夠有力,對下屬日常監(jiān)督檢查工作要求不嚴,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。
建議:給予記大過處分。
18.薛曉剛,男,漢族,1966年1月出生,中共黨員,本科學歷,2011年8月至今任壽陽縣食品藥品監(jiān)督管理局黨組書記、局長。該作為食品藥品監(jiān)督管理局局長,機關(guān)內(nèi)部管理混亂,在壽陽縣政府辦2012年10月中旬下發(fā)關(guān)于《在全縣開展瓶裝液化石油氣市場專項整治行動的通知》(縣政辦發(fā)〔2012〕89號)后,以未收到文件為由,沒有及時安排組織對餐飲行業(yè)瓶裝液化石油氣市場專項整治,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。
建議:給予記大過處分。
19.潘曉林,男,漢族,1961年12月出生,中共黨員,本科學歷,2011年5月至今任壽陽縣政府副縣長,分管住建、城鎮(zhèn)建設(shè)管理,協(xié)調(diào)聯(lián)系消防大隊工作。該作為分管住建、規(guī)劃和消防大隊的縣政府領(lǐng)導,對分管單位要求不夠嚴格,對燃氣經(jīng)營、使用及消防存在的安全隱患排查整治不到位,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。
建議:給予記大過處分。
20.傅貴亨,男,漢族,1960年3月出生,中共黨員,本科學歷,2011年5月至今任壽陽縣委常委、縣政府常務(wù)副縣長。分管安全工作,協(xié)調(diào)聯(lián)系縣質(zhì)監(jiān)局。在2012年10月縣政府發(fā)出《在全縣開展瓶裝液化石油氣市場專項整治行動的通知》(縣政辦發(fā)〔2012〕89 號)后,作為專項行動領(lǐng)導組組長,未認真組織有關(guān)部門抓好落實,對此次事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。
建議:給予記過處分。
(三)行政處罰建議
1.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第37條第三款和《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》(安監(jiān)總局第42號令)第16條第一款之規(guī)定,應(yīng)該對事故負有主體責任的壽陽縣喜羊羊火鍋店處罰50萬元至100萬元的罰款,鑒于店主已經(jīng)在事故中死亡,無法執(zhí)行,建議免予處罰;
2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第37條第三款和《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》(安監(jiān)總局第42號令)第16條第一款之規(guī)定,建議對事故負有重要責任的壽陽縣九龍液化氣站處50萬元罰款,由省安監(jiān)局執(zhí)法總隊執(zhí)行;
3.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第38條第三款和《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》(安監(jiān)總局第42號令)第18條第三款之規(guī)定,建議對違規(guī)擴建喜羊羊火鍋店地下室采光窗井的前房主龐海有處上一年年收入60%的罰款。
(四)對相關(guān)問題的處理建議
1.鑒于在調(diào)查山西煤層氣(天然氣)集輸有限公司壽陽分公司在施工作業(yè)中暴露出的管理混亂、違規(guī)作業(yè)等問題,建議責令山西省國新能源發(fā)展集團有限公司在集團范圍內(nèi)舉一反三,認真整改,切實加強管理,完善制度,嚴格規(guī)程,徹查隱患,真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
2.對于初步查證浙江慈溪生產(chǎn)的“遷耀”牌(初步認定是無證產(chǎn)品)、“家富”牌調(diào)壓器存在的問題,為從生產(chǎn)源頭地進行查處,建議移送浙江省安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)部門做進一步查處。
八、整改措施及建議
為深刻吸取本次事故教訓,防止類似事故再次發(fā)生,特提出如下對策措施和建議:
?。ㄒ唬┮獜夭?ldquo;三合一”場所,加強人員密集場所的安全管理
各級政府要組織相關(guān)職能部門對“三合一”、“多合一”等隱患較多的場所進行摸底排查,建立臺賬。對不符合安全條件,存在安全隱患的經(jīng)營場所要及時進行查處。要進一步加強對地下空間開發(fā)利用的監(jiān)管,嚴厲打擊擅自開發(fā)利用地下空間建設(shè)的違法行為。
(二)切實加強液化石油氣經(jīng)營使用各環(huán)節(jié)的安全管理
嚴格按照國家及行業(yè)標準及管理規(guī)定,加強對液化石油氣及調(diào)壓器的質(zhì)量監(jiān)測,杜絕不合格和劣質(zhì)產(chǎn)品流入我省,保障用戶使用合格的液化石油氣、燃氣灶和調(diào)壓器。向用戶和單位廣泛宣傳液化石油氣安全使用的有關(guān)知識。所有使用液化石油氣場所必需加裝燃氣泄漏報警儀、強制通風等裝置。
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盡管山西煤層氣(天然氣)集輸有限公司壽陽分公司與本起事故的發(fā)生無直接關(guān)系,但在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn),該公司存在管理混亂、檔案資料不全、原始記錄缺失、未按國家有關(guān)規(guī)程施工、監(jiān)理人員無證上崗等嚴重問題。建議晉中市政府組織對該公司進行一次安全專項檢查。同時建議省有關(guān)部門對全省煤層氣(天然氣)管道建設(shè)經(jīng)營單位進行全面檢查,消除安全隱患,確保城市燃氣管網(wǎng)建設(shè)運營秩序,保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。